Het Onderwijsblad 27 juni 2009
Het gebruik van adhd-medicatie neemt snel toe. Tot 20 jaar slikken 65.100 kinderen en jongeren – vooral jongens – dagelijks medicijnen om hun gedrag te reguleren. Is het noodzakelijk om kinderen op zo jonge leeftijd aan ‘speed’ te helpen? “Voor een leerkracht is het handig als een ongeremd kind zo’n pilletje krijgt.”
Noah (9) zit in een klas met 25 meisjes en vier jongens. Hij scoorde in de groepen 1 tot en met 4 louter ‘goed’ en ‘voldoendes’, maar in groep 5 – met een andere juf – is het vooral ‘matig’ wat de klok slaat. Volgens de juf heeft hij adhd. De gedragsvragenlijst die zij zelf invulde, staaft haar gedachte.
De ouders zien het anders. Zij wijten Noah’s soms lastige gedrag op school aan de juf en aan het feit dat hij een jongen is. Die gedragen zich nu eenmaal anders dan meisjes. En dat valt op, zeker in een meisjesklas.
Ook Lisa (8) heeft adhd, volgens haar leerkracht. De Bascule, het centrum voor jeugd- en kinderpsychiatrie in Amsterdam, steunt haar in die gedachte met een uitgebreid rapport. Hun oplossing: behandeling met ritalin en gedragstherapie.
“Toen ik niet akkoord ging met die behandeling deed men de deur dicht”, vertelt Simone, de strijdbare moeder van Lisa. “Ik geloof wel dat adhd bestaat, maar ik denk instinctief dat er een andere oorzaak is voor haar gedrag. Daar wordt echter niet naar gekeken. De leerkracht vindt dat mijn dochter aan de medicijnen moet, omdat het al moeizaam verloopt vanaf groep 2 en ‘dat kun je een kind toch niet aandoen?’. Ik voel me als ouder behoorlijk in de hoek gedrukt.”
Opiumwet
De vraag naar adhd-medicatie (methylfenidaat) is de afgelopen jaren explosief gegroeid, volgens statistieken van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Van 200.000 voorschriften in 2002 naar 360.000 in 2005 tot 764.000 in 2008.
Van de – in totaal in 2008 – 93.800 gebruikers zijn 46.100 kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 15 jaar. En 19.000 jongeren in de leeftijd van 15 tot 20 jaar.
Professor Sjef Teuns, vermaard kinderpsychiater in Amsterdam, schrikt als hij de cijfers onder ogen krijgt. “Omdat methylfenidaat, op de markt bekend als ritalin, Strattera, Concerta en Medikinet, opiaten zijn”, legt hij uit. “Een vorm van speed, harddrugs.”
Teuns vindt het absurd dat dit middel aan opgroeiende kinderen wordt gegeven. “Het preparaat valt onder de bepalingen van de opiumwet in zijn volle omvang. De gevolgen voor de veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn zijn volledig onbekend”, leest hij voor uit het Farmacotherapeutisch Kompas 2009 (onafhankelijk geneesmiddelenhandboek van het College voor zorgverzekeringen). “Ik ben bang dat veel kinderen op den duur verslaafd raken.” Sinds hij adhd in een interview met Het Parool een ‘waandiagnose’ noemde, zochten verschillende ouders contact met hem. Een van hen is de moeder van de achtjarige Lisa die haar kind geen ‘drugs’ wil geven. Ze is blij met professor Teuns die de tijd neemt om een band op te bouwen met Lisa en uit te zoeken wat er met haar aan de hand is.
Teuns noemt de diagnose adhd ‘een soort indoctrinatie’ waarmee inmiddels ook het onderwijs is belast. “Voorheen losten leerkrachten lastig gedrag van kinderen zelf op. Nu komt direct de schoolpsycholoog erbij als een kind niet standaard rustig zit te werken”, aldus Teuns. “En die stuurt net zo makkelijk door naar de psychiater. Leerkrachten krijgen de tijd niet om het zelf te doen. Alles gaat op de minuut.”
Gekleineerd
Ook denkt de kinderpsychiater dat docenten zich niet meer voldoende onafhankelijk voelen door de rol en aanwezigheid van schoolpsychologen. “Leerkrachten voelen zich gekleineerd, doordat ze nauwelijks nog gekend worden in hun waarneming en expertise.”
Om de diagnose adhd te stellen, vullen ouders, leerkracht en kind vragenlijsten in waarin moet worden aangegeven of gedrag nooit of zelden, soms, vaak of erg vaak voorkomt. Zoals: ‘Het kind let onvoldoende op details bij zijn werk’, ‘Het kind verveelt zich snel’ en ‘Het kind vindt het erg moeilijk om op zijn beurt te wachten’.
Als de score richting adhd gaat, komt er een verwijzing naar de psychiater of BIG-geregistreerde orthopedagoog die de uiteindelijke diagnose stelt.
Op de site van de stichting adhd staat dat het vaststellen van de stoornis een ‘moeilijke zaak’ is. Adhd is in het lichaam niet te meten. Er zijn geen testen die het honderd procent duidelijk kunnen maken.’ “Toch gaat men uit van het principe: meten is weten”, zegt Teuns. Maar dat uitgangspunt is onjuist, betoogt hij. “De basis van psychotherapie is luisteren en observeren. Maar dat is er niet meer bij.”
Neem Lisa.
Haar moeder is rechtshandig gehandicapt door een ernstig verkeersongeluk op haar vijftiende. Na de geboorte van Lisa raakte ze mede hierdoor in een depressie die twee jaar duurde. Teuns ziet in het ongeluk een belangrijke oorzaak voor het gedrag van Lisa. “De dochter lijdt mee met haar moeder die haar liefste vriendinnetje is. In het Bascule-rapport staan zowel het ongeluk als de relatie tussen moeder en dochter niet genoemd. Waar zijn de psychiaters van de Bascule mee bezig?”
De Bascule kan en wil niet ingaan op specifieke behandelingen, maar werkt, aldus de reactie van het centrum, ‘conform vastgestelde richtlijnen en protocollen, die zowel nationaal als internationaal tot stand zijn gekomen op basis van wetenschappelijk onderzoek’.
Hersenvariatie
Teuns noemt adhd een ‘kwalijke modeziekte’, die wortelt in de manier waarop we tegenwoordig naar kinderen kijken. “De maatschappij is druk. Er is niet meer zoveel tijd voor kinderen. Men wil er vooral geen last van hebben. Daarom wordt snel naar pillen gegrepen.”
Voorheen bestond adhd niet, toen was er zuiver autisme. Nu is er het hele autismespectrum, waaronder de psychiatrie een heel scala aan aandoeningen weggezet heeft, zoals pdd/nos, add, asperger.
Arga Paternotte, woordvoerder van Balans, de vereniging voor ouders van kinderen met adhd en verwante stoornissen, beaamt dat adhd veeleer een variatie in de hersenstructuur is dan een aandoening. Verstoringen in de systemen die dopamine en noradrenaline regelen – stofjes die boodschappen doorgeven aan de hersenen – worden beschouwd als basissymptomen van adhd. Personen met een ‘normale’ hersenstructuur worden onrustig als zij een pepmiddel als methylfenidaat slikken. Personen met adhd kunnen er rustiger van worden, doordat het hersengebied dat de impulsen remt door het middel bij hen juist wordt geactiveerd.
“Medicatie is symptoombestrijding. Het beïnvloedt de hersenen tijdelijk, maar ze gaan er niet ineens anders door werken”, aldus Paternotte,
Paternotte is voorstander van het geven van medicijnen, omdat dit ‘het meeste effect sorteert’. Dat bleek uit de multi treatment approach-studie uit 1999 waarin vier behandelmethoden zijn vergeleken: alleen medicatie, alleen gedragstherapie, medicatie èn therapie of de gebruikelijke behandeling. “Therapie voegde een beetje toe, maar het effect van de medicatie sprong erbovenuit.” (1)
Levensbedervend
Behandeling met alleen medicijnen kan de ontwikkeling van een negatief zelfbeeld en schooluitval voorkomen, denkt ze. “Het is geen levensbedreigende ziekte, maar het kan een levensbedervende aandoening zijn. Wat doet het met je als je continu op je kop krijgt en gefrustreerd rondloopt?”
“Als het oraal wordt ingenomen, is het niet verslavend. Je kunt van vandaag op morgen stoppen zonder onthoudingsverschijnselen. Alleen als je het snuift of inspuit, is de werking verslavend.”
Zelf is Paternotte niet ‘helemaal gelukkig’ met de manier waarop de diagnose tot stand komt. “De gedragsvragenlijsten zijn zoveel mogelijk geobjectiveerd, maar het blijft natuurlijk een interpretatie.”
“Er zijn leerkrachten die na het lezen van één artikel over de stoornis tegen ouders zeggen: ‘Uw kind heeft adhd’. Zoiets mag een leerkracht natuurlijk niet zeggen.” Ook hoorde ze van ouders dat leerkrachten zeiden: ‘Als u uw kind geen medicijnen geeft, hoeft het niet meer op school te komen’.
Of het wel eens onnodig wordt voorgeschreven? “Dat zou best kunnen. Voor een leerkracht is het handig als een ongeremd kind zo’n pilletje krijgt. Maar als de hersenstructuur normaal is, werkt het alleen maar averechts.”
Paternotte pleit voor voorlichting op scholen en ‘extra handjes in de klas’. “Ik zou docenten graag meer kennis willen bijbrengen over adhd. Benadrukken dat kinderen niet lastig doen uit onwil, maar uit onvermogen.” Daarnaast vindt ze dat in een klas standaard een pedagogisch begeleider moet zitten, die verklaringen kan zoeken voor gedrag dat uit de toon valt. “Er is momenteel te weinig steun voor de leerkracht. In één klas zitten soms verschillende zorgleerlingen: dyslexie, hoogbegaafd, adhd en pdd/nos. En de leerkracht moet dat allemaal maar in het vizier kunnen houden. Ik vind het nogal wat.”
Jongens
De groei van het aantal voorgeschreven medicijnen wijt ze aan de positieve effecten van de pillen op korte termijn. Het aantal kinderen met adhd is niet gegroeid, denkt ze. “Ik denk wel dat het meer opvalt in een maatschappij waarin steeds hogere eisen aan kinderen worden gesteld.”
Dan is er nog een ander opvallend punt. Van de 65.100 methylfenidaatgebruikers behoort maar liefst 53.300 tot het mannelijk geslacht.
Paternotte: “Men zegt dat jongens hun adhd op de omgeving richten en lastig gedrag gaan vertonen. Bij meisjes uit het zich meer in dromerigheid en dat wordt minder snel gezien als een probleem.”
Bij een derde van de opgroeiende kinderen verdwijnt adhd op den duur, blijkt volgens Paternotte uit onderzoek. “Van de twee derde die overblijft, houdt de helft symptomen over in de volwassenheid, maar niet meer met het volle beeld. Bij de andere helft is sprake van het volle symptomencluster. Zij functioneren niet zonder medicatie.”
Lauk Woltring van adviesbureau Werken met Jongens denkt dat er veel onnodig wordt voorgeschreven. “Als het echt nodig is, dan is medicatie een zegen”, zegt hij wijzend op die laatste categorie. “Maar ik hoor regelmatig van ouders, leerkrachten en pedagogisch medewerkers in de opvang dat methylfenidaat al na een bespreking van vijf minuten wordt toegediend. En inderdaad: het werkt. Sommige kinderen worden rustiger en hebben meer aandacht, maar intussen worden ze afhankelijk en verliezen ze hun experimenteerdrang en vitaliteit.”
“Onrust is een normaal ontwikkelingskenmerk van jongens. Door toediening van dit middel ontneem je jongens de mogelijkheid om hun eigen energie en de wisselingen daarin onder controle te brengen.”
Doormodderen
Orthopedagoog Trix van Lieshout, schrijver van ‘Druk druk druk – praktische tips voor de opvoeding van kinderen met adhd’ en ‘Pedagogische adviezen voor speciale kinderen’ pleit ervoor zo lang mogelijk te wachten met medicatie. Eerst orthopedagogisch intensief en consequent maatregelen doorvoeren op school èn thuis. “Als dit te weinig effect heeft, vind ik medicijnen te prefereren boven een doormodderend kind dat steeds op zijn kop krijgt. Hierdoor kan hij naast gedragsproblemen ook emotioneel in de knoop raken.” Zij vindt niet ‘dat iedereen te snel pillen krijgt’. “Medicatie kan voor een ommekeer zorgen, waardoor het gedrag en daardoor het leren kunnen verbeteren.”
Teuns blijft geloven in zijn vak: de psychoanalyse. Als hij een kind in behandeling neemt, zoekt hij contact met het kind, met de opvoeders, en met de leerkracht die het gedrag van het kind intensief heeft meegemaakt. “Opgroeiende kinderen met een opiumderivaat benevelen, is alleen maar goed voor de farmaceutische industrie. Die profiteert ervan, net als de artsen die het gif voorschrijven.” Hij vreest dat het uit de hand gaat lopen, aangezien zelfs leerkrachten inmiddels al reclame ontvangen voor adhd-pillen.
Teuns hoopt dat docenten kritisch blijven en zich verdiepen in zijn vak. Want aan psychotherapeuten is een groeiend tekort. “Docenten zijn in principe goede kandidaten voor een voortgezette opleiding. Anna Freud (van wie Teuns zelf het vak leerde) begon ook als kleuterleidster.”
“Het onderwijs moet zich weer gaan bezighouden met de basale ontwikkelingsfasen van een kind om te zien dat gedrag ook een andere logisch verklaarbare oorzaak kan hebben.”
1)In de samenvatting van Walter Matthys ‘Kosteneffectiviteit van behandelmethoden voor adhd’ staat dat het effect van de combinatie medicijnen en gedragstherapie ‘iets groter is’ dan het effect van medicijnen alleen. De kosten van de intensieve gedragstherapie waren echter vijf keer zo hoog.